La disfagia orofaríngea, que tradicionalmente se define como la dificultad para tragar, es una condición prevalente entre las personas mayores y está reconocida como un síndrome geriátrico (del 10% al 33% de los adultos mayores), que afecta la independencia de la persona y su calidad de vida.
Muchos pacientes que tienen disfagia no diagnosticada, se adaptan a ella a través de modificaciones del comportamiento, mientras que otros, experimentan una microaspiración silenciosa.
La disfagia orofaríngea ocurre con mayor frecuencia en adultos mayores que padecen un trastorno neurológico (enfermedad Alzheimer 80%, enfermedad de Parkinson 60%, accidente cerebrovascular [ACV] 37-78%).
Es una condición clínica frecuente en las personas mayores y que puede producir dos tipos de complicaciones: alteración en la eficacia de la deglución, que puede provocar desnutrición o deshidratación y alteración de la seguridad de la deglución, con riesgo de desarrollar neumonía o episodios de asfixia.
El deterioro en la eficacia, está relacionado principalmente, con la fuerza de propulsión del alimento por parte de la lengua y de los músculos deglutorios, mientras que, el deterioro de la seguridad de la deglución y las aspiraciones, se debe principalmente al cierre retardado del vestíbulo laríngeo, lugar donde se encuentran las cuerdas vocales.
Los signos de alarmas que se deben reconocer
¿Qué sucede cuando usted intenta tragar?
- Pueden describir dificultad para mover la comida y los líquidos en la boca o para tragar. Episodios de tos, asfixia.
- Sensación de dolor de pecho o acidez gástrica después de tragar.
- La dificultad en la ingesta de líquidos o también sólidos, orientando hacia una afección de la fase oral y/o faríngea.
¿Tiene problemas para masticar?
Los cuidadores de los pacientes con disfagia, suelen relatar que el tiempo que tarda la persona en comer es prolongado, que la masticación es laboriosa o que repite el movimiento de tragar varias veces. Estos síntomas se describen comúnmente, en pacientes con deterioro cognitivo, debido a una mala coordinación motora: apraxia deglutoria.
A veces, debe ser necesaria la consulta con el odontólogo, para descartar el uso de dentaduras postizas mal ajustadas.
Otras causas que generen dificultad para masticar, pueden ser por lesiones orales dolorosas, producto de la sequedad bucal por deshidratación o utilización de medicamentos anticolinérgicos.
En el tratamiento de la disfagia, se requiere de una consulta con su médico clínico, quien permita derivar a un terapeuta de la deglución competente (kinesióloga/o, fonodióloga/o, médica/o especialista en otorrinolaringología u odontóloga/o) de ser necesario.
Se han desarrollado y validado métodos clínicos para la evaluación de pacientes con potencial riesgo de presentar signos clínicos de disfagia.
El examen clínico por sí solo, puede constituir la base de las recomendaciones para el tratamiento de la disfagia o, puede servir para determinar la necesidad de una evaluación instrumental adicional.
Evaluación de la deglución no instrumental
El propósito es observar la presencia (o ausencia) de signos y síntomas de la disfagia, teniendo en cuenta la fatiga durante una comida, la postura y las condiciones ambientales.
Una evaluación no instrumental puede proporcionar información suficiente para que el profesional diagnostique la dificultad para tragar, sin embargo, la aspiración y otros problemas fisiológicos en la fase faríngea pueden observarse directamente mediante evaluación instrumental.
Una evaluación no instrumental puede incluir los siguientes procedimientos:
- Evaluación calidad del habla y la voz: que no sea húmeda, si le genera accesos de tos al intentar hablar.
- Evaluar la coordinación o habilidad en el manejo de las secreciones orales y alimento, que pueden inhibir la adecuación de la deglución espontanea de saliva y la capacidad para tragar voluntariamente.
- Observar a la persona mayor comiendo o siendo alimentado.
- Identificar signos de penetración y/o aspiración, como carraspeo o tos antes, durante y después de la deglución, si tiene residuos de comida en lengua o mucosa luego de tragar.
- Evaluación de la fuerza para toser.
- Evaluación con técnicas compensatorias.
Opciones y técnicas de tratamiento
- La modificación de la dieta es una de las medidas más compensatorias utilizadas para ayudar a tragar, en relación a las texturas de los alimentos; cremosos, almíbar, homogéneos y semilíquidos.
- Ejercicios orales motores como estrategia para facilitar la seguridad al tragar.
- Técnicas posturales apropiadas para personas con deficiencias neurológicas, otros como consecuencia de daños estructurales en boca o mucosa de faringe afectados por cirugías. Algunos ejemplos: postura con mentón hacia abajo y rotación de la cabeza hacia el lado dañado o débil.
- Estimulación sensorial para aumentar el nivel de información sensorial; se facilita con elementos que permitan el cepillado en la mucosa de la boca y estímulos térmicos de crioterapia.
Como vía alternativa de ingesta, de ser necesario para evitar riesgos de desnutrición, deshidratación y de contraer neumonía por aspiración de alimentos, la sonda nasogástrica y la gastrostomía podrían indicarse, a pesar de ser medidas consideradas más cruentas pero necesarias.
Sin embargo, basados en la evidencia, en EE. UU, la American Geriatrics Society y la campaña de Choosing Wisely (elegir sabiamente), hicieron recomendaciones contra el uso de sondas de alimentación en pacientes con demencia avanzada. La sonda de la alimentación se evidenció que se asociaba con mayor agitación, restricciones físicas y ulceras de decúbito.
Dilemas éticos
Cuando en el adulto mayor se confirma su dificultad para tragar, en defensa de los principios éticos: beneficio, no maleficencia, surgen dilemas en la forma de compensar dicha problemática.
La importancia de comer, relacionada con la calidad de vida, varía entre las personas. Las decisiones de modificar las dietas, las restricciones de alimentos y líquidos, teniendo en cuenta lo cultural y los valores sociales cómo repercute en el adulto (ej.: no poder tomar mate, tener un plato con alimento totalmente procesado).
El trabajo multidisciplinario, con la colaboración del adulto mayor, la familia, el médico y el terapeuta de la deglución, resulta útil para encontrar opciones disponibles, que logren reflejar y respetar los deseos de la persona.
Marcelo J. Monti
Lic. Kinesiología y Fisiatría / MP. 4276