La detección temprana del cáncer de próstata mediante el examen urológico y análisis de PSA conlleva el beneficio de poder realizar un tratamiento temprano y potencialmente curativo. Pero la secuencia diagnóstica, con biopsia prostática para identificar el diagnóstico y las terapéuticas radicales subsiguientes, tienen riesgos significativos y secuelas que afectan la calidad de vida del paciente.
DIAGNÓSTICO
Se denomina screening a la detección pre-sintomática del cáncer de próstata en pacientes que de otra manera no hubieran tenido ningún motivo para realizar una consulta médica.
Desde la introducción de los estudios de detección temprana del cáncer de próstata se ha producido un aumento de la incidencia del 70% y una reducción en la mortalidad cercana al 40%. También se ha observado una disminución del 75 % de las metástasis en el momento del diagnóstico.
Sin embargo, los estudios han fallado al tratar de relacionar la detección sistemática temprana por el uso del PSA y la reducción de la mortalidad.
El objetivo del screening debe ser reducir las complicaciones derivadas de la progresión del cáncer y reducir la mortalidad por cáncer. No aumentar la detección de más pacientes con cáncer.
Los principales instrumentos diagnósticos se basan en el empleo del PSA y el tacto rectal (TR) pero el diagnóstico definitivo se basa en la presencia de un adenocarcinoma en muestras de biopsias de próstata o en piezas quirúrgicas.
La detección temprana del cáncer de próstata mediante el examen urológico y análisis de PSA conlleva el beneficio de poder realizar un tratamiento temprano y potencialmente curativo. Pero la secuencia diagnóstica, con biopsia prostática para identificar el diagnóstico y las terapéuticas radicales subsiguientes, tienen riesgos significativos y secuelas que afectan la calidad de vida del paciente.
Los riesgos son tanto psíquicos como físicos: La ansiedad por el posible resultado del PSA, las complicaciones de la biopsia y las secuelas prevalentes y permanentes de la prostatectomía radical o de la radioterapia.
En determinado número de pacientes, realizar el control cada 2 años en lugar de anual, reduce los falsos positivos y los riesgos de sobrediagnóstico y sobretratamiento, conservando los beneficios de la detección temprana.
SECUENCIA DIAGNÓSTICA
Todos los pacientes SINTOMÁTICOS deben ser estudiados.
Los pacientes ASINTOMÁTICOS que concurran a la consulta solicitando ser estudiados , serán instruidos sobre los riesgos y beneficios de realizar estudios de detección temprana del cáncer de próstata, con la finalidad de poder tomar una decisión compartida e informada médico-paciente.
- No se recomienda la detección en los pacientes asintomáticos menores de 50 años de edad sin antecedentes familiares, por considerar que los riesgos superan a los beneficios.
- No se recomienda la detección en los pacientes mayores de 75 años con menos de 10 años de expectativas de vida con comorbilidades severas, por ser más perjudicial que beneficiosa.
- Con una expectativa de vida superior a los 10 años, se les planteará los pros y los contras de la detección para llegar a una decisión informada.
A todos los pacientes que una vez adecuadamente informados soliciten la evaluación urológica, se les realizará un tacto digital rectal y la determinación del PSA.
TACTO RECTAL REALIZADO POR EL URÓLOGO
Tanto el PSA como el TR realizado por el urólogo deben ser considerados elementos primarios para el diagnóstico.
La mayor parte de los cánceres de próstata se localizan en la zona periférica y pueden detectarse mediante el TR cuando el volumen es de 0.2 cc o mayor.
Si el TACTO RECTAL es SOSPECHOSO de neoplasia, cualquiera sea el valor del PSA, es indicación absoluta de biopsia ECODIRIGIDA RANDOMIZADA, realizar no menos de 12 TOMAS. Si el TACTO RECTAL es NO SOSPECHOSO de neoplasia, el curso a seguir depende del VALOR DEL PSA ajustado por EDAD, VELOCIDAD y VOLUMEN prostático.
PSA (Antígeno Prostático Específico)
El PSA es una proteína sérica que se produce casi exclusivamente en las células epiteliales de la próstata. Un PSA elevado no significa necesariamente la existencia de un cáncer de próstata, pudiendo estarlo por otras razones. Por lo tanto, t iene especificidad de órgano y no sólo de cáncer.
El valor de corte para la sospecha de un cáncer de próstata ha sido consensuado en 4 ng/ml de manera estándar. En realidad, no hay ninguna cifra de PSA que garantice la ausencia de cáncer de próstata.
- Si el PSA es igual o menor a 1 ng/ml, se considera que el paciente puede ser CONTROLADO CADA 2 AÑOS con Tacto Rectal y PSA.
- Si el PSA se encuentra entre 1 y 4 ng/ml, el paciente es CONTROLADO ANUALMENTE con TR y PSA.
- Si el PSA se encuentra ENTRE 4 y 10 ng/ml, se recomienda obtener el ÍNDICE DE PSA, a fin de disminuir la indicación de biopsias.
El cociente PSA libre/total, es un concepto empleado en la práctica clínica para intentar diferenciar Cáncer de Próstata e Hiperplasia Prostática Benigna, que tiene indicación cuando los valores de PSA están entre 4 y 10 ng/ml y el TR es negativo. Tiene como objetivo estratificar el riesgo de Cáncer de Próstata en esos pacientes.
BIOPSIA PROSTÁTICA
No hay ningún valor de PSA que nos indique con certeza la necesidad de realizar una biopsia de próstata, que se determina en función de un PSA elevado, un tacto rectal sospechoso o ambos.
La biopsia de próstata es un procedimiento seguro, pero no está exento de potenciales complicaciones, pudiendo ocasionar hematuria , hemospermi a , proctorragia , retención urinaria, fiebre, e infección severa con potencial sepsis en algunos pacientes.
Por tal motivo, deberá tenerse en cuenta la edad biológica del paciente, las posibles enfermedades concomitantes y las eventuales consecuencias terapéuticas.
El beneficio de la biopsia es laposibilidad de descartar un cáncer de próstata o identificar uno de alto riesgo. Se recomienda en los pacientes mayores de 75 años utilizar valores más altos (10 ng/ml) como disparadores de la indicación de la biopsia.
- Si el resultado de la biopsia es POSITIVO para Cáncer de Próstata, el paciente se estadifica a los fines de determinar la extensión de la enfermedad.
- Si el resultado de la biopsia es NEGATIVO, el paciente es controlado cada 6 meses con TR y PSA.
En resumen, en la ecuación riesgo beneficio de la detección temprana del cáncer de próstata, deben tenerse en cuenta:
- La edad del paciente y sus preferencias, el PSA basal y las comorbilidades serias que puedan afectar su EXPECTATIVA DE VIDA.
- Lograr obtener una DECISIÓN COMPARTIDA e informada médico- paciente, en conocimiento de los riesgos y beneficios de los estudios de detección del cáncer de próstata.
- DISMINUIR LA INDICACIÓN DE LAS BIOPSIAS, identificando los casos particulares para elegir la cifra de PSA disparadora de la decisión.
- DESCONECTAR EL DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE PRÓSTATA DEL TRATAMIENTO INMEDIATO en los casos de bajo riesgo, especialmente en pacientes mayores y/o con comorbilidades significativas.
- Posibilidad de OBSERVACIÓN en ese grupo de pacientes.
Dr. Juan Esteban Flores Médico Urólogo - MP 70947 Clínica Modelo Vieytes y Necochea (03388) 421181